每年7月底，通常是下一年惠民保参保的截止时间，但2026年尚有不少城市的产品未上线，另有许多地方延长了缴费窗口。一些患者在查询保障责任时发现，如果曾经生过病，赔付待遇较去年下降。
惠民保是指由各地医保局指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营的定制型补充医疗保险产品。多数产品一年保费在几十元到200元，最高保额可达数百万元级别，聚焦重特大疾病保障不足的痛点。最早的雏形诞生在2015年。彼时覆盖城镇职工和城乡居民的基本医保制度逐渐定型，但大病患者经报销后，仍面临高额的个人自负费用。深圳市人社局贯彻国务院大病医保的文件精神，研究制定了一款重特大疾病补充医疗保险。后续各地自主尝试，南京、广州、珠海、佛山基于当地人口和疾病情况，出台衔接医保和商保的定制型保险。
2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建成以基本医保为主体，医疗救助托底，补充医保、商业健康保险共同发展的医保制度体系，随后惠民保大范围铺开，凭借低定价、覆盖带病体等特点，又逢医疗需求快速增长、创新药技术发展，迅速火爆全国，最高峰参保超过1.6亿人次。
“当年惠民保对行业认知冲击很大，一是定价低于市面上其他医疗险产品，还具备高杠杆，二是将保司不愿意触碰的带病人群纳入保障。”一名资深保险行业从业者评价，在老龄化程度日益加深和保险市场日趋饱和的环境下，惠民保的出现具有标志意义，尤其一定程度填补了罕见病等高价药的大病保障空白，更涵盖了国内商保难以关照的既往症人群，为这些家庭减轻了负担。
然而，六年的高歌猛进后，惠民保进入瓶颈期，业内担忧凸显，可持续性受到拷问。一方面，赔付率普遍高于70%甚至90%，相比之下，百万医疗等其他商业健康险的赔付区间多在40%左右；另一方面，批评声音反映惠民保责任与基本医保重合度高，目录外保障不足，且较高免赔额使多数人获赔金额不多，年轻健康人群获得感不强，参保率呈下滑趋势。长此以往，中老年或带病体成为惠民保的主力军，运行压力加剧。
“低保费、广覆盖的产品定位与创新药单次高额赔付之间存在张力，单一城市风险池容易面临较大的年度赔付波动。”前述从业者分析。
为防范风险，今年惠民保正在进行一场“瘦身”大调整。整体数量减少，产品合并或停止运行。上海、内蒙古、厦门、成都等地收窄保障责任，尤以既往生病人群为甚，包括降低报销比例、提高免赔额、扩大既往症认定范围，还有几款恶性肿瘤和罕见病用药被移出特药保障目录。
问题在于，保障责任和参保率置身天平两端，彼此影响牵制。若赔付待遇减少，续保意愿难免下降，而年轻健康人群离开，留在基金池的以老年人为主，赔付风险将进一步加剧。
当前既往症人群和大病患者处在惠民保保障的薄弱环节，观察者的共识是，转型着力点更应聚焦在产品内容本身的精细算账和升级优化，比如差异分档定价、健康预防管理、与其他保险种类结合发展，形成持续稳定参保。另外，还需要基本医保、商业健康险、大病保险、医疗救助等多方力量参与。
随着基本医保支出压力增加，作为多层次医疗保障体系的一环，惠民保在内的商业健康险承载着拓展保障边界的期待。在《全民医疗保障“十五五”规划》中，措辞比以往“鼓励发展”更进一步，升级为“大力推动”。
2025年年底国家医保局推出的商保创新药目录中，惠民保亦是首批推荐使用场景。经商保专家、医保部门代表与药企价格协商后，这份目录涵盖医保无力支付的18款高值创新药，由商业健康险买单，目前多款惠民保产品已有衔接，成为创新药落地的载体。
新的机遇和挑战并存，惠民保如何寻觅新的年轻市场，同时稳住基本盘，兼顾既往症和带病体人群，以参保扩面化解赔付风险，在“普惠”和“可持续”之间谋求平衡？医保和商保如何紧密配合，搭建好多层次医疗保障体系？赔付率高企、参保率下滑，引起惠民保“穿底”担忧。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心与北京圆心惠保科技联合发布的《惠民保发展模式研究报告2024》（下称《报告》），对部分惠民保产品2023年度的赔付情况统计显示，平均赔付率达到78.83%。
据各地披露数据情况，2024年安阳惠民保赔付率达到90%，参保率5.13%；德宏惠民保2024年赔付率超80%，较2023年赔款上升10%；江西“卫惠保”2021年至今的累计赔付率达127.71%，淄博“齐惠保”前三期整体赔付率111%。
赔付率高与惠民保的双重定位有关。作为社保和商保融合的探索产品，目前各地惠民保多由医保部门指导，金融监管部门监督，但实际负责征缴、参与报销范围制定的仍是医保部门。
为提升产品吸引力，惠民保普遍设置较高的赔付率和参保率指标。在发展之初，势头最强劲的浙江规定全省投保人数稳定在基本医保参保人数的50%以上，平均投保年龄低于50岁，资金赔付率和续保率超过90%和70%。云南要求年度保费满期赔付率原则上不低于70%，并根据上一年度赔付情况，动态调整下一年度提高保障水平或降低产品定价。
《报告》指出，获得政府较大支持的保险产品往往设有待遇动态调整机制，一旦实际赔付率未达到预期目标，便会采取提高报销比例、减少免赔额度、扩充特定药品目录等措施来提升保险待遇。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来解释，惠民属性即政府给予产品政策支持，如果赔付率不够高，也难取得老百姓信任，甚至会影响下一年参保。
不少地方的产品在首年“爆仓”。山东一地市医保局人士告诉财新，2020年上线第一年赔付率超过170%，“把所有人吓了一跳”，第二年赔付率回落到100%以下，但参保人数也减少了30%左右。
惠民保的发展逐渐走向一个循环。多位业内人士告诉财新，若想平衡可持续运转，赔付最好维持在30%—40%，这与当前商业健康险整体赔付情况相当。“赔付多了，保险公司吃不消，但赔少了，投保人不满意，若健康人群退出，未来赔付率只会越来越高。”目前，中国商业健康险赔付率偏低，保司将许多成本花费在营销和佣金上，仍存优化空间。
另一方面，惠民保保障责任与基本医保区分不够明显，缺乏目录外自费责任，削减了第二年的参保意愿。
天津大学医学部药学院党委书记吴晶在一场公开活动表示，当前惠民保特药目录与基本医保存在40%左右的重合。《报告》统计，健康体目录内报销比例均值达到71%，目录外仅为30%，且呈下降趋势。
“带病体和健康体缴纳同样的保费，八九成的赔付额给予了带病体，健康人群即使偶尔生病也难以达到1万元左右的免赔额。”一名寿险公司健康险负责人告诉财新，许多惠民保超过80%的赔付金额用在基本医保内的补充部分，长期来看，健康人群和带病人群参保情况此消彼长。
据《报告》，2023年公开过数据的53款惠民保产品参保率均值为18.9%，续保情况也不够理想。以南昌惠民保为例，2021年推出时参保人数超过40万，2022年、2023年下降到30万和20万。
财新了解到，“浙里惠民保”投保人数在2023年达到顶峰3280万，2026年降至2235万，参保率也从58.81%降至38.84%。其中0—18周岁人群投保274.05万，同比下降20.52%，参保平均年龄逼近48岁。
“通常下一年惠民保投保截止日期集中在7月，但多地惠民保都在延长时间。”前述寿险公司负责人表示。例如辽惠保在今年8月才上线，原因之一是过去一年保险公司赔付压力大。
惠民保正步入淘汰赛阶段，停售产品扩大、规模数量收缩。不少地方将此前各市开展的惠民保产品集中至省级统筹，体现优胜劣汰规律；更有部分保司近两年选择退出惠民保项目承接，据财新了解，这主要集中在民营和寿险公司。
复旦大学《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2025年7月31日，全国累计先后推出313款地方性惠民保，2023年—2025年当年停售产品数量分别为73款、26款、12款。综合下来，正常运营产品由2023年的211款减少为2025年的202款。
前述寿险公司负责人坦言，从保费规模看，惠民保在整体健康险中不属于主流业务，全国保费收入不超过200亿元，企业逐渐意识到是个微利甚至不赚钱的业务，但“最起码不能亏损”，往往缺少足够预算和动力对产品迭代优化，更多依赖政府推动。许多保司参与惠民保，更多希望建立与医保的合作关系，例如数据共享打通。
出于对赔付风险的防范，多地惠民保收紧了对既往症人群的保障，包括降低报销比例、提高免赔额、扩大既往症认定范围。
作为全国参保规模最大的惠民保项目，2026年上海“沪惠保”将既往症人群的住院赔付比例从上年的50%降至30%，CAR-T更是从100%下调至30%。既往症范围同时扩展，从“投保两年前享受大病医保待遇”新增条件“既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群”，以及投保前两年内确诊罹患心脑血管、肺部等疾病的人群。
“调整立足核心需求，兼顾公平和长效可持续。”沪惠保官方解释。沪惠保上线即定位基本医保支付外保障，2021年首年吸引739万人投保，后续有所回落，2025年投保645万人，参保率32.74%。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格测算，2021—2025年，沪惠保在5年间赔付率呈现出一条U型曲线，其中首年赔付率达到88%，随后三年大致保持在60%—70%的水平，2025年赔付率则明显抬升至96%。其中两款药品的赔付受到关注。多名行业人士透露，沪惠保在2025年对CAR-T药品奕凯达和治疗法布雷病的法布赞分别赔付了约6000万元和4000万元。按照129元/年的定价估算，这已经与去年沪惠保保费收入规模相当。
CAR-T是一种肿瘤免疫治疗方法，能让大部分大B细胞淋巴瘤患者临床治愈，但价格高昂，价格普遍超过100万元，医保基金难以为其买单。因此，新一年沪惠保直接将两类药品调出，CAR-T仅保留了药明巨诺的倍诺达和恒润达的恒凯莱。一名CAR-T企业人士称，CAR-T之间竞争激烈，适应证相同的情况下，新产品赔付情况不固定，对保司是一种减损手段。
其他地区看，对于全自费特定高额药品费用，成都“惠蓉保”将连续参保既往症人群报销比例从50%调低至20%，首次或非连续参保既往症人群赔付比例0%，特药数量由81种缩减为76种。内蒙古“惠蒙保”对医保内外住院费用的既往症人群不予赔付，仅特药等个别责任可赔。厦门“惠厦保”将既往症人群门诊自付医疗费用的免赔额从1.5万元提高至2万元。
相较之下，调整向健康人群和长期续保者倾斜。沪惠保针对连续两年投保且无理赔，部分责任免赔额降至1.1万元，连续3年降至1万元。北京的健康人群特药报销比例从60%提升至65%，同时对既往症人群的认定较宽松，明确恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病五类特定既往症，只要投保前健康且连续参保，可继续按健康人群比例赔付。
事实上，作为区分其他商业健康险的一个重大区别，既往症也一直是惠民保精算的挑战。财新了解到，不少产品推出之初便明确既往症患者虽能参保，但涉及既往症的费用并不能报销，仅有少数经济发达地区惠民保对既往症患者给予同等的参保和报销待遇。
在《报告》统计的193款产品中，132款对既往症人群投保有限制，健康体与既往症人群在目录内的报销比例均值为73%和41%，目录外数据则是50%和25%，特药报销比例均值差距更大，分别为72.1%和29%。据财新梳理，2026年浙江杭州、衢州、绍兴、丽水，广东广州、梅州、汕头、中山等地，对既往症和健康人群实行统一的报销待遇。
前述山东地市医保人士称，产品第一年没有任何既往症限制，这部分赔付支出达到7000万元，第二年赔付率下降也得益于加入疾病限制。
从保险商业逻辑来看，规避风险无可厚非。以沪惠保为例，保障待遇走在全国前列，其他地方对于CAR-T的报销比例大多低于70%。一名多地惠民保项目参与者认为，其未有医保目录内责任设置，特药赔付不足10%，绝大部分赔付支出都在住院自费责任，而这部分缺少控费机制。
围绕既往症认定的惠民保赔付也引发争议。69岁的吴军（化名）曾连续三年参加“冀惠保”，2024年罹患十二指肠恶性肿瘤，住院费用超过5万元，按照保障责任，扣除1.5万元免赔额后，吴军可享受医保目录内和目录外各自90%和60%的报销。但保险公司调取投保前的“胃不适”就诊记录，以“保单生效前已存在的既往症”为由拒绝赔付。最终法院判决保险公司赔付1万元。
龙格感慨，转型的底层逻辑应该是尽量让多数人，特别是年轻健康人群愿意持续参保，如果仅是收紧保障责任，效果可能适得其反。
南京“宁惠保”负责人常博告诉财新，随着惠民保发展到后期，一旦参保规模跟不上，很容易出现健康体脱落，只能降低产品对既往症患者的责任。“惠民保存在的一个很大价值便是带病体保障，因此尽量不去收缩既往症的保障责任。而是通过延伸服务，与生活场景连接，吸引年轻人愿意留下来。”她回忆，宁惠保首年上线后，赔付率达到109.8%，后续降低起付线、扩充特药目录等，参保人数从40万上升至170多万，赔付风险也得到控制，现在稳定在80%左右。
在浙江省医疗保障研究会副会长王平洋看来，要处理好赔付金额和受益面的关系，保证受益面大于2%。“不能大部分钱流向个别人，也不能每人雨露均沾，但只拿到一点。”他设想，应推行不同价格产品，让既往症人群购买保费更高的产品。如惠蒙保2026年推出106元、136元、166元三个档次，特药报销比例递增。
前述从业者认为，差异化待遇是惠民保的主流趋势，长期来看，只有在政府强监管、参保率超过50%的地区，才有可能维持健康体与既往症一致待遇。
一是提升补充医保的力度，降低起付线、提高赔付比例、支持目录外的自费部分等，二是拓展新的医疗项目，比如医保目录外的特药保障，包括国内和海外创新药、CAR‑T细胞疗法、质子重离子治疗等，过去几年对产品销售起到拉升作用。
2026年北京普惠健康保特药清单从121种升级至159种，首次将CAR-T、阿尔茨海默病药物纳入。深圳惠民保新增了注射用维拉苷酶β（戈芮宁）、托夫生注射液、卡谷氨酸分散片、地夫可特四款罕见病用药。上海还新增纳入住院脑机接口手术自费材料费用保障，保额15万元。
不过，特药目录已覆盖主要品类，不断扩容的边际效应将递减，今年部分惠民保对一些高额特药的保障也加以限制。
沪惠保对9种药品设置20万元的年度限额，分别是艾度硫酸酯酶β注射液（海芮思）、依洛硫酸酯酶α注射液（唯铭赞）、达妥昔单抗β注射液（凯泽百）、布罗索尤单抗注射液（麟平）、注射用替度格鲁肽（瑞唯抒）、纳武利尤单抗注射液（欧狄沃）、伊匹木单抗注射液（逸沃）、帕博利珠单抗注射液（可瑞达）、普特利单抗注射液（普佑恒），这些药品主要用来治疗罕见病和恶性肿瘤，其中欧狄沃和逸沃触发20万元限额的适应证为恶性胸膜间皮瘤，可瑞达和普佑恒则为黑色素瘤。
罕见病和肿瘤药物是惠民保赔付的“大户”。据中再寿险《2025中国创新药械多元支付白皮书》，2024年惠民保理赔规模最大的适应证分别为肺癌、淋巴瘤、脑瘤、白血病、乳腺癌、法布雷病、胃癌、血友病、肝癌、神经母细胞瘤。
《报告》统计，2022—2024年，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿基仑赛、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗在赔付金额排名靠前。另据财新了解，南部省份一地市惠民保在今年上半年对一款CAR-T的赔付达到1200万元。
6岁的灏灏（化名）患有杜氏肌营养不良症（DMD），一名体重20公斤的孩子一年药费超过20万元，患病前母亲为他购买了一份商业健康险，但保险公司以医学诊断与合同条款不符为由拒绝理赔。后来北京普惠健康保在2026年纳入治疗药物伐莫洛龙，全国拥有这一保障的地区仅个位数。DMD不在普惠健康保规定的五类特定既往症中，因此灏灏并不计入既往症人群，享受特药报销比例达到65%。
地区间的保障差异，还形成“罕见病移民”现象。不少患者家庭所在地无法报销治疗所需罕见病药品，前往特药待遇高的东部沿海省份，满足缴纳社保、租房或工作达到一定年限的门槛后，参加当地的惠民保。常博表示，目前罕见病移民已成为助长多地惠民保赔付上升的一个主要原因。（参见本刊2018年第42期《罕见病移民》）“支付市场的消化能力尚未跟上创新药发展速度。”前述药企人士称，惠民保特药被调出将影响企业的预期和压力。对于CAR-T等高值药品，企业为了进入惠民保还会主动降价，实际支付费用低于公开价格。还有受波及的罕见病患者表示，要么全部自费使用，要么更换替代药品。
作为商保创新药目录的首个承接场景，惠民保的落地情况亦不及预期理想。目前已有数十个地区将部分商保创新药纳入，但仅有深圳、广州、汕头、宁波个别城市囊括全部18款。据咨询公司艾社康对全国惠民保产品统计，在设计了特药目录的产品中，平均仅纳入4.85款商保目录药品。
“部分中西部城市的惠民保参保率已触及天花板，且参保人群老龄化严重，往往仅能勉强维持基本的住院医疗补充责任。对于单价动辄百万元的CAR-T或需长期服用的阿尔茨海默新药，一旦放开赔付，极可能在几个月内击穿赔付红线。因此在没有明确的财政补贴或再保险支持下，这些地区的保险公司不愿贸然扩大责任范围。”西南财经大学中国保险发展研究中心负责人完颜瑞云向财新分析。
前述药企人士表示，由于推荐属性，商保创新药能否进入惠民保，仍需要企业与其逐个谈判，但受折扣合规性影响，往往企业准备好了钱，保险公司不敢收。最终相关药品的销售未有明显增长，患者也难享受降价后的药品。
王平洋介绍，有商保创新药目录的药品，在浙江省2025年医保结算系统中使用量只有1112人，2026年前5个月已达1029人，目录发布后医疗机构端的使用量上升了，但惠民保特药赔付金额并没有明显增加。
前述寿险公司负责人展望，完善药企价格优惠与保险结算之间的合规通道，加强医院、药店、保险机构和第三方间的数据核验与服务协同。
有些地方正在探索解决路径。例如宁波通过建立中介服务平台，企业将折扣降价交给第三方，保险公司没有直接收取费用，但能降低保险成本。
“商保讲究效率，而惠民保讲究公平。”多名保险行业人士告诉财新。早在2022年，原银保监会《关于印发商业健康保险发展问题和建议的报告》就提醒，惠民保产品不进行核保、统一费率、大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损。
这一现象也曾引发关注。2023年11月起，江苏淮安纪委监委开展“摊派商业保险任务”专项整治，发现一些以“政府指导、市场运作、群众自愿”为原则的商业保险产品，由于基层群众接受意愿不高，遂采取摊派任务的方式要求村干部向群众推广。
国家金融监管总局在去年8月《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》中特意强调惠民保坚守商业属性，遵循保险规律。要求按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配，坚持群众自愿投保。
同时，要求产品遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素做相应的责任分级或费率分组，并定期开展损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，调整保险责任和保险费率。
多地已实践。山东“枣惠保2026”根据年龄和既往症划分，分别是0至22岁69元、23至50岁99元、51岁以上149元，既往症人群统一199元。杭州“西湖益联保”推出基础版150元和升级版300元，后者增加海外特药、CAR‑T、质子重离子、住院津贴、陪诊服务等责任。
《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》统计了313款地方性惠民保产品，其中141款产品采用单一定价模式，平均价格为95元，相较2021年统计的60元左右的价格水平有所上涨。近半数产品提供了多种版本选择，其中70款产品设计了两个版本，7款产品设计了三个版本。差异化定价主要基于年龄、健康状况、收入和团体参保四个因素。以浙江为例，王平洋介绍，实施分档定价后，参保人数虽然减少，但人均保费增加了，保费规模并没有减少。
“未来惠民保不是一个产品，而是一个产品集。”常博认为，政府指导的多层次产品供给可以满足不同人群的参保需求，从而带动商业保险的发展。
站在医保和医药行业视角，惠民保的底色是商业健康险，但仍具备很强的半公共产品属性，并将其视为基本医保的补充抓手。
财新获悉，2022年国家医保局曾向地方医保部门征求意见，提出加强与基本医疗保险衔接、完善数据共享机制，引导保司纳入更广泛人群，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，鼓励将目录内个人负担较高费用和目录外合理医疗费用纳入保障。
同时医保部门也明确惠民保的商业保险本质及市场主体地位，不越位不缺位，最小化干预具体事务，促进投保理赔便利化、协同风险管控。
对政府深度参与的惠民保来说，这部分支持直接关系着参保情况和可持续前景。浙江省医保局曾在2023年表示，坚持准公益性定位，通过普惠性制度设计，将90%左右的保费用于赔付，10%左右的保费用于承保机构日常运营和利润。
王平洋介绍，浙江对惠民保的支持包括帮助宣传动员、一站式理赔结算、代扣代缴简化程序，财政还为困难人群缴纳保费。《浙江省惠民型商业补充医疗保险发展报告（2026）》披露，村集体出资和财政出资减少是2026年浙江保费规模下降的主要因素。
“初始阶段政府‘扶上马送一程’，支持力度可大一些，之后逐步减弱，更多依赖市场力量发挥作用。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡认为，商保公司在产品设计和服务上探索有限的差异化保费，如分大人群或年龄段，吸引更多年轻人群，将待遇和参保年限挂钩，鼓励连续参保；同时在政策范围外、特药目录、免赔额等待遇方面进一步优化。
国家金融监管总局和国家医保局曾针对惠民保发展多次联合征求意见，近年来规范限制性文件较多。
最近的一次是2024年初，两部门共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》，其中明确将老年人、既往症纳入保障范围，鼓励保障对象拓展至新市民，鼓励用人单位为员工购买惠民保。朱铭来主张，既然强调惠民属性，政府层面应给予更多政策扶持，例如允许个人账户参保、给予税收优惠补贴。
目前多个城市已经开放医保个人账户购买商业健康险，职工还可以为直系亲属代缴。王平洋观察，有的地方约80%的惠民保缴费来自个人账户。财新了解到，国家医保部门对放开个人账户的态度较为中立，医保基金充足的地区可自行探索。
稳定的参保筹资和可控的理赔风险是惠民保未来持续发展的关键。如果赔付率不能明显下降，必须在扩面上下功夫。多名行业人士估算，参保率至少须超过20%。龙格认为，广大儿童和青少年未参与职工医保，增加吸引他们参保的条款，动员家人为其缴纳惠民保。
在浙江，企业职工是最大“未参保蓝海”。王平洋统计，职工医保群体共1178.87万人从未投保，由于职保群体基数庞大且大量企业职工分散在各行各业，缺乏有效的组织动员渠道，如何将惠民保嵌入企业福利体系、打通HR传播渠道，是下一轮增长的突破口。
保障责任方面，业界人士还希望在传统医疗赔付之外，增加二级预防、健康管理服务内容，比如疫苗接种、肿瘤筛查，由长期的意外风险保障向当期预防性质保障转变。
北京大学应用经济学博士后朱俊生建议，通过连续参保奖励、锁定续保权利等提升用户粘性，减少年度保单更替带来的风险结构波动。同时嵌入健康管理、在线问诊、药品服务等高频、实用的附加服务，尤其吸引对赔付需求不高但重视健康服务的健康人群参与。
常博表示，未来在保大病基础上，逐步扩展高频次、低费用的保障责任，进一步扩大普惠型保险的受益面。
“若只聚焦基本的大病责任，赔付面很小，续保压力会很大。”前述惠民保参与者认为，对赔付率尚有空间的项目，理想状态是保费的80%用于赔付和健康管理支出，其中65%—70%用于大病保障，具体再分为医保内、医保外和特药责任。其余10%—15%用于健康管理相关支出，如健康筛查、中医治未病服务等。
已有地方实践。深圳对连续参保人群免赔额最大降幅超66%、报销比例最高提升幅度达20%。上海提供AI找医生、普药购药九折、图文问诊优惠、定制口腔福利礼包、个性化健康评估等服务。
惠民保与其他保险种类结合发展，成为延续生命力、开拓新市场的一种思路。朱铭来看到团体健康险尤其长期团体险的潜力，它由各类单位团体为雇员缴纳，能发挥规模筹资优势，相较个人惠民保，筹资池更稳定，参保成本低。他指出，现阶段团体险多为医保支付后的费用二次报销，未来应侧重职工大病保障。
苏州在2026年推出全国首款团体惠民保，面向企业事业单位发售，定价一年720元和900元两档，保费由单位和个人共同负担，个人可使用医保个账支付，企业则能享受5%的税优政策。
朱铭来还倡导，将惠民保与大病保险结合。譬如2018年浙江金华创立“选缴保费法”，在缴纳大病保险基本保费的基础上，增加自愿选择模块，每人最多认购3份，每份100元，对应不同待遇保障水平，多缴多得、连缴多得，后续发展成“金惠保”。目前金华已成为浙江省内保费规模最大的城市，2025年参保率和赔付率均超过90%。
惠民保的初衷是弥合医保和商保之间的保障不足，既涵盖超过医保支付能力的创新药，又打破商业健康险对带病人群的壁垒。“公众热衷惠民保，主要原因是合适的商业健康保险太少了。”当前发展陷入瓶颈，实际提醒商业健康险的迭代改进，以及多层次医疗保障体系的协同发展。
多名行业人士提醒，惠民保自身规模并不大，支付高额创新药的期待已超过自身承载能力。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年惠民保对创新药的总支付金额约18亿元，占整体商业健康险支付创新药规模的14.5%，对肿瘤和罕见病患者的药品人均赔付金额分别为每年5万元和20万元。时常有患者反映，在满足免赔额后，实际获赔金额低于预期。因此在行业看来，惠民保的标志意义更体现在教育市场，提高公众对健康险的接受和认知程度，也倒逼其他商业健康险重新审视带病体等新的保障方向。
随着老龄化程度加深和保险市场饱和，保司逐渐向疾病人群敞开大门。据中再寿险数据，2024年带病体特病特药保险支付规模约9.6亿元，近三年复合增长率为32%。当前带病体保险主要有两类，一是面向全人群，不限制健康条件，比如国内第一家互联网保险公司众安保险2022年推出免健康告知的百万医疗险，除肿瘤、肝肾疾病、肺部疾病等五种严重既往症外，慢性病和高龄老人均可覆盖。二是单个病种，比如泰康在线的“好效保”针对乳腺癌、淋巴瘤等复发，保费和免赔额相对更高，投保规则也更复杂。
市场上主流保险产品存在保健康人不保非标体、保短期不保长期、保医保内不保医保外等现象，未来一段时间内，降低带病和老年人群进入保障的门槛并稳定长期续保预期，都将是直面的现实挑战。业内期待，如果保险公司在精算定价、核保风控、销售策略上适应精细化挑战，相关经验也能传递应用给惠民保。
2025年9月，国家金融监管总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》提出，平稳有序开展城市商业医疗保险，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的产品，构建事前预防、事中管理、事后保障体系。
“解决基本医保不予覆盖的部分，本是商业健康险最核心的价值所在，也能真正发挥补充保障作用，产品责任的迭代升级是当前最关键的问题。”一位上市险企高管分析，对底层的一些产品形态调整，比如扩大承保人群范围，增加对慢性病患者等非标体的承保包容性，提高报销比例与降低免赔额。
大病一直是社会保障痛点，患者承受巨大经济负担，低收入家庭抗风险能力脆弱，中产家庭容易滑向贫困，惠民保初衷是保大病，但凭一己之力远不现实。
在“1+3+N”的中国医疗保障多层金字塔中，“1”指构建全国统一的医保信息平台和医保基础设施；“3”指基本医保、大病保险、医疗救助，其中基本医保为基石，兼顾小、中病，大病保险和医疗救助托底；“N”包括商业健康险、慈善捐赠等其他力量。目前基本医保在城市和乡村、职工和居民之间的结构性公平仍有待完善，大病保险保障范围需从目录内补充向目录外拓展，医疗救助和慈善公益规模薄弱。
朱铭来建议，强化大病保险与医疗救助的衔接功能，对低收入阶层的职工大病医疗费用报销给予倾斜，财政明确特困人群的专项医疗救助资金来源、规模、使用标准，还要覆盖收入高于低保线、但高额医疗支出造成生活困难的家庭。他认为，比如罕见病保险属性并不强，保障责任不应简单由社保或商保承担，而是更多依靠慈善甚至医疗专项慈善。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》曾提出探索罕见病用药保障机制，浙江、江苏先后成立罕见病专项基金，按每年每人2元标准，从基本医保基金中筹集。
复旦大学经济学院副院长许闲撰文指出，多层次医疗保障体系建设并非报销环节的简单叠加，而是通过建立完整的合作机制，促进医药、医院、患者等各方的紧密配合与良性互动，优化资源配置，提升服务效率，最终服务于一个更公平、有效、可持续的医疗市场。
本文选自即将于08月31日出版的《财新周刊》，原标题《惠民保瘦身》