【财新网】意在控制医药费用不合理增长，DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值）医保支付方式改革已启动四年，覆盖全部地区和符合条件、提供住院服务的医疗机构。9月2日，DRG/DIP的分组方案3.0版本出台，以手术操作路径相似、医疗资源消耗接近为原则，回应临床机构诉求。
当前两种控费手段各有利弊。DRG指医保管理方根据“临床路径相似，资源消耗相近”的原则把病人分入不同诊断相关组，不同组别对应不同的医保基金支付标准。DIP则运用大数据按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，每个病种设定相应的分值，医保部门以病种为单元，按分值与定点医院结算费用。DRG“组合”的特点更加突出，组数更少，对于医疗机构规范诊疗、费用控制效果也更强，而DIP管理更便捷。
继2020年1.0版本方案出台以来，国家医保局先后进行了1.1和2.0版本两次调整，按照每两年一次的节奏进行。2024年出台2.0版DRG分组方案重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题做了优化完善。（参见财新网《医保支付方式改革深化 DRG/DIP分组2.0版影响几何？》）国家医保局医药服务管理司司长黄心宇告诉财新，这次调整以“手术操作路径”和“医疗资源消耗”为标准，大方向是DRG分组拆分，DIP分组合并。
据《国家医保局印发关于按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（下称《通知》），3.0版DRG分组包括核心分组（ADRG）492个病组、细分组（DRGs）825个，较2.0版本分别增加83个和191个。DIP核心病种库包括5125个，较2.0版本减少4395个，覆盖病例数从92%提高到95%。
同时，为激励分级诊疗，3.0版分组明确了第一批基层病种，其中DRG基层病组31个，DIP基层病种127个，包括高血压、糖尿病、一二级手术等，在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。
改革实施以来，部分科室如肿瘤、ICU、血液、康复处于亏损状态，来自医疗机构“分组不够精准”“不够贴近临床”等质疑声不断。分组不清晰合理是过去导致医疗机构亏损的一个原因。
中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟撰文分析，DRG基于同一病种或病组的平均费用进行付费，即设置固定标尺以实现同病同价，而同一病组内的疾病本质上并不属于同一疾病，其治疗方案与治疗成本可能存在较大差异，从而出现费用超支，产生亏损。
因此未来需要以手术操作路径相似、医疗资源消耗接近作为分入一组的依据，而非简单的同一疾病。
新方案有何改进？DRG技术指导组组长颜冰介绍，变化体现在分组更为细化，例如康复学科新增4个组，疼痛学科新增2个组，介入治疗操作新增33个组，血液肿瘤从实体肿瘤中分离；重视“一老一小”，把小于6岁及大于70岁的病例细分，这两类群体病例约占DRG总病例的十分之一，给予无痛分娩3个独立支付分组；支持创新，针对机器人辅助的手术单独设立分组；精简合并症和并发症清单，剔除一些对于医疗资源消耗影响比较小的轻症或与本次住院没有关联性的慢病，使分组更聚焦资源消耗高的疾病。
传染病方面，国家疾控局传染病防控司司长翟廷宝举例，优化了艾滋病病例的入组逻辑，将原来诊断中只要包含艾滋病均进入艾滋病组，调整为按照本次主要诊断入组结算。将呼吸系统结核耐药组与非耐药组、百日咳及急性支气管炎组、肺外结核组、侵袭性真菌病组、结核分枝杆菌肺病和其他感染性或寄生虫性疾病组共五个组进行了拆分，单独成组。
关于DIP分组的减少，DIP技术指导组组长应亚珍解读，对因病情严重程度、治疗方式不同等因素导致的资源消耗差异较大的病例，比如恶性肿瘤、烧伤、结核病，通过其他诊断进行细分。
病种支付标准是医保按病种付费时，医保向医院支付的费用额度，由过往几年历史医疗费用和病案数据测算病种权重/分值，DRG支付标准为“DRG组权重×费率”，DIP支付标准为“病种分值×点值”。不过随着医疗服务总量增加，且预付额度整体不变，容易造成支付标准“贬值”，甚至有医疗机构出现推诿病人、分解住院等矫枉过正现象。
黄心宇提出，更加科学合理测算病种支付标准，7的比例测算，各地根据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据以及医疗技术创新发展方向，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，使病种支付标准更加贴近临床实际。
“病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的病种费用均值，支付方式改革不是医保的所谓的控费的手段和目的，也不可能要求每一个病人、每一个病例发生的费用都不超过平均的支付标准。”黄心宇说。
《通知》明确，通过按病种制度结余留用的资金，可作为医疗机构业务性收入，用于学科发展、人员绩效等业务性支出，医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
财新从安阳市医保局了解到，单个病例实行“结余共享、超支分担”激励约束机制，当医疗费用超过1.5倍付费标准的部分，按<2、2≤权重<3、≥3三档给予分担，计算时三个档次的补偿比分别为75%、85%、95%。
与此同时，医保基金即时结算在2025年起试点，缓解医院资金周转压力，亦提高下游药品耗材企业收到货款速度。
国家医保局医保中心副主任赵欣介绍，2026年全国已有339个统筹地区预付医保基金927亿元，结算周期逐步从过去医药机构申报后30个工作日，压缩至申报后20个工作日以内。未来，部分统筹地区还将启动季度清算。
作为扩大新技术、新药使用的窗口，特例单议机制指针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按病种标准支付的病例，经过专家评审通过后可据实或追加支付，数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP的5‰。2025年全国特例单议申请267.4万例、通过232.4万例、基金支出644.73亿元，次均医保基金支出达2.77万元。（参见财新网《医保支付方式改革全国铺开 为新药新技术留出多少空间？》）在3.0版方案中，DIP特例单议比例上限上调至不超过出院总病例的1%，DRG则维持不变。
国家医保局医药服务管理司副司长徐娜介绍，调整主要考虑到3.0版DIP分组精简至5125种，分组结果的变化可能对病例数量产生影响，而DRG当前5%的上限仍有充分空间。财新了解到，各地使用情况在3%左右。
过去少数地方简单将特例单议的比例指标直接切分给各家医疗机构，导致收治重症患者多的三甲医院指标不够用，而收治常见病多的基层医院指标又闲置。《通知》要求，特例单议指标以统筹地区为单位使用，反对搞平均主义和“一刀切”， 将指标向承担危重症救治任务的医疗机构适度倾斜。
行业呼吁建立特例单议的标准规范。有医保领域人士认为，现有政策框架下，解决新药新技术支付问题主要还是通过特例单议通道，除外机制处于提议、研究阶段，“什么技术、什么耗材、什么项目除外非常难把握，举一个新技术例子容易，但是形成一套公平的规则很难。” 按照时间表要求，今年12月31日前，实施按病种付费的地区和医疗机构完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。