美国企业正准备迎接医疗保健成本的又一次大幅跃升，雇主预计明年这些成本将上升约 8.2%。成本上升的一个诱因似乎是国会去年在被称为“宏大美丽法案”的 H.R. 1 法案中通过的历史性医疗白卡（Medicaid）削减案。该法案已经在削减安全网的支持。更重要的是，削减医疗白卡并不仅仅是减少了政府在医疗保健上的支出；相反，它将财务压力转移到了整个医疗体系中。

人们的注意力自然而然地集中在农村医院的倒闭上。但在医院关门大吉之前很久，它们可能会取消利润较低的服务、将成本转嫁给私人支付方或求助于私募股权。这些更隐蔽的变革可能会重塑公共和私人保险患者的医疗保健格局，当护理质量变差甚至完全无法获得时，可能会带来可怕的后果。

通过 H.R. 1 法案，国会从医疗白卡中削减了近 1 万亿美元。国会预算办公室估计，这些削减将导致大约 1000 万人失去医疗白卡保障。失去保障对患者来说已经够具挑战性的了，但这同时也给医院——尤其是资金更加捉襟见肘的农村医院——带来了更大的压力。随着越来越多的人失去保障，更多的人会延迟或放弃护理，或者在最终寻求治疗时难以支付费用，从而给医院留下收入减少的负担。

在 H.R. 1 法案颁布和实施之前，农村医院就已经处于岌岌可危的财务境况中，它们服务的群体健康状况较差且更依赖医疗白卡。根据医疗保健质量与支付改革中心的数据，大约 700 家农村医院目前面临倒闭风险，甚至在医疗白卡削减生效之前就已经如此。医院倒闭会伤害当地居民，无论他们的健康保险状况如何，因为这会迫使人们多开大约 20 到 40 英里的车去获取医疗服务。如果你只需要缝几针，多开半小时车只是一种麻烦。但如果你正在经历中风或心脏病发作，那是宝贵的时间。

然而，医院的融资模式也发生了一种更广泛的转变，这可能发生在彻底倒闭之前——这是医院财务困境最明显的表现——这也将伤害附近的社区。

例如，医院可能会保持开放，但缩减服务。CHQPR 报告称，自 2023 年初以来，已有 53 家医院取消了住院服务。一个特别脆弱的领域是住院精神科病房。这些病房往往服务于不成比例的公共保险患者和无保险患者，因此更有可能亏损。仅在 2023 年至 2024 年期间，就有 120 多家医院关闭了其住院精神科病房。新的医疗白卡削减几乎肯定会加速这一趋势。这意味着更多的精神科患者将被转移到距离能够促进从行为健康状况中恢复的社会支持系统更远的医院。

精神科病房并不是农村医院大幅缩减的唯一服务。2010 年至 2022 年间，有 238 家农村医院关闭了产科，相比之下只有 26 家医院新开产科。因此，寻求产科护理的女性将不得不长途跋涉到下一家医院，而这往往是在时间紧迫的时候。这些科室的关闭并没有像医院彻底倒闭那样登上头条，但其影响同样具有毁灭性，不仅可能加剧焦虑，还可能导致更糟糕的健康结果。

随着非营利医院剥离亏损服务，营利性医院连锁店和私募股权支持的医疗服务提供商越来越多地占领医疗保健格局。私募股权公司对收购产科表现出越来越大的兴趣。截至 2020 年，多达 1,340 家女性医疗办公室和近 4,000 名女性健康医生隶属于私募股权。最近，大型营利性独立精神科医院连锁店中的精神科病房数量以及被私募股权（一种营利性所有权形式）直接拥有的精神科医院数量都有所增加。

总体而言，私募股权公司拥有全国 8.5% 的医院，至少 27.7% 的私募股权支持的医院服务于农村人口。由于这些公司试图在法律范围内提高收入，这导致了更昂贵的护理，而更高的护理成本可能会孕育出不平等的医疗获取途径以及对医疗债务的不平等脆弱性。这些收购与较低的医疗服务质量和安全性相关——无论是通过减少对临床员工的投资、降低人员配备比例，还是专注于短期利润，尽管提供医学上必要的护理本来就很昂贵。

总而言之，这些决定代表了医疗保健更广泛的金融化，因此关于提供护理的决定越来越多地受到对收入和利润的关注的驱动。其后果将不仅限于医疗白卡参保人员。

H.R. 1 的后果不能简单地通过计算失去保险的人数或最终倒闭的医院数量来衡量。当农村医院向私募股权公司寻求财务救助，甚至为了生存而以牺牲竞争为代价进行医院整合时，周围的居民可能会面临更糟糕的护理——通过取消精神科和产科等关键服务、减少人员配置、将可能更大的成本转嫁给购买私营保险的患者，以及金融化侵蚀这些服务的其他方式。在每一种情况下，机构都可以在纸面上存活下来，而患者获得护理的机会却大大减少。即使医院内部的东西再也无法满足其社区的需求，医院的大门也可以保持敞开。