福建省三明市，市民在医院医保服务站办理医保手续。财新了解到，以商保创新药目录为跳板进军医保目录，仍然是大多数企业的目标。

【财新网】9月9日，商业健康保险创新药目录价格协商在北京全国人大会议中心完成，标志着为期近五天的2026年国家医保谈判收官，相较往年，今年谈判节奏提前一个多月。

今年共有664个药品通用名申报，初步形式审查总体通过率达90%，其中557个申报基本医保的药品通过初审，商保创新药目录有58个，相比去年分别增加23个和减少63个。

商保创新药目录由国家医保局为分担基本医保压力、破解高价创新药支付痛点在2025年推出，首批覆盖18款药品，先推荐保险公司在各地惠民保中使用。（参见财新周刊《博弈医保创新药目录》）每年医保目录调整包括企业报名、形式审查、专家评审、现场谈判几个环节，通过初步形式审查，经专家评审合格才能走上谈判桌。自去年商保创新药目录加入以来，企业可以同时申报两个目录或者单独申报。据国家医保局披露，2026年单独申报商保创新药目录的药品共17份，同时申报基本目录和商保目录的有44份。

近年来为稳定企业预期，正式谈判前增加预沟通环节。去年代表企业参加商保创新药价格协商的孙通（化名）告诉财新，在正式谈判协商前，医保部门先与企业进行两次预沟通，并提前明确了商保创新药价格协商的“游戏规则”，幅度区间为15%—50%，5个百分点为一档。“我们对流程规则、报价策略有了一个大致预期，跟最终谈判差别通常不会太大。”

规则方面，今年引入“预申报”机制，允许申报开始时尚未正式获批、但已经完成技术评审的药品预申报，同时建立参照药预沟通体系，由企业自愿申请、医保局组织专家论证并出具参照药建议，可明确谈判比价基准，能更全面衡量创新药价值。（参见财新网《利好创新药？医保国谈申报时间放宽 鼓励差异化支付》）多名行业人士预估，预申报及参照药沟通规则建立后，正式谈判流程将缩短，成功率有所提升，也意味着企业准备药物经济学等谈判材料的时间周期更紧张，“前期下的功夫更多。” 闯关的药品有何看点？基本医保目录中，包括百利天恒（688506.SH）在6月获批的全球首款双抗ADC（抗体偶联药物）伦康依隆妥单抗、科伦博泰生物（06990.HK）的ADC注射用博度曲妥珠单抗、信达生物（01501.HK）的GCG/GLP-1双靶点减重降糖药玛仕度肽等。GLP-1赛道还有先为达生物的埃诺格鲁肽、派格生物的维培那肽。

按照医保部门设想，纳入2025年商保创新药目录的药品可继续申报或按新适应证申请基本医保，从而建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，打造一条“先商保，后医保”的创新药支付路径。

去年跻身商保创新药目录的7款药物，今年将冲刺基本医保，包括CAR-T纳基奥仑赛注射液和瑞基奥仑赛注射液、阿尔茨海默病药物仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液、罕见病药那西妥单抗注射液和盐酸沙丙蝶呤片，以及胆道癌药注射用泽尼达妥单抗。在谈判的第二天，合源生物、药明巨诺两家企业亮相现场。

财新了解到，以商保创新药目录为跳板进军医保目录，仍然是大多数企业的目标。“通过医保部门背书和专家评审验证，再加上未来更广泛真实世界研究数据，可以理解为这是一张创新药的名片。我们不会放弃基本医保的尝试，要不然也不会参加商保协商，这是更长远的策略。”一名CAR-T企业准入负责人说。

有相关企业对财新表示，去年产品便同时申报了两类目录，今年将申请转为基本医保，但存在两个问题。一是经过一年销售，医保部门对于药品的创新评估是否发生变化；二是价格是重新谈，还是参照商保创新药目录折扣让利后的价格，希望降幅不要太大。

孙通认为，衔接通道提升了便利性，但商保创新药在转战基本医保目录时，仍要受到“50万不谈，30万不进”的隐性门槛制约，因此在产品本身不降价或衡量标准不变动的前提下，竞争力并不强。

去年起国家医保局屡次提到真实世界研究在创新评估中的价值，鼓励企业对于附条件批准上市、基于替代终点获批上市、拟从商保创新药目录转入基本医保目录的新药等开展真实世界医保综合价值评价，并应用于未来商保衔接、集采评分等政策场景，可根据综合评价结果实行差异化支付。

商保目录如何优化作为去年医保谈判的最大亮点，今年商保创新药目录遇冷明显，通过数量不及去年的一半。据了解，实际走上现场谈判桌的企业在10家左右，行业预计最终目录名单可能为个位数。

“去年企业抱着80%的希望来，但发现可能只实现了20%的效果。”孙通分析，商保创新药目录提供的“三除外”倾斜（不纳入医保自费率、集采中选可替代品种监测范围及按病种付费范围），确实提高了创新药进入公立医院的速度，但最终销售增长不及预期，企业参与意愿亦降温。（参见财新网《调研称商保创新药目录难触及患者 有两大障碍》）申报者包括科济药业（02171.HK）的全球首款实体瘤CAR-T舒瑞基奥仑赛注射液，其在6月刚获批上市；140万一针的波哌达可基注射液，这是国内首个获批的血友病B基因治疗药物，曾以279万元/针创下中国最贵药物纪录，去年就曾竞争商保创新药目录未成功。

另外，两款去年下半年获批的CAR-T——恒润达生的雷尼基奥仑赛注射液和精准生物的普基奥仑赛注射液，以及渐冻症药物托夫生注射液、创新核药钇[90Y]微球注射液，也位列其中。去年入选商保创新药目录的纳基奥仑赛注射液，新增弥漫性大B细胞淋巴瘤适应证。

不同于基本医保谈判以药物经济学测算和基金安全分析作为抓手，“适保性”是商保创新药价格协商的重要衡量指标，即符合保险公司愿意承保的条件。孙通表示，谈判前企业准备了大量药物经济学证据，但后续发现相较药品疗效和创新价值，商保视角更看重经济和市场获客价值，即吸引多少人群来投保。

财新了解到，例如2025年司美格鲁肽片的减重适应证申报了商保创新药目录，部分医保专家认可其进入，但保险公司考虑到用于减肥的人群规模可能特别大且没有限制，所以不予通过。

孙通透露，在今年的商保创新药综合评审中，医保部门主动对商保属性弱的药品剔除，比如一些双抗产品就未能通过，“等于告诉企业，未来还是希望走医保渠道。” 另一方面，去年价格协商中，更多由保险学者负责谈判，保险公司在目录价格协商中承担何种角色并不清晰。

孙通回忆，测算办法还比较笼统，没有形成一套成熟的方法学，比如产品社会知名度高就减少5%，对保险公司赔付压力较大或药物持续治疗时间长就增加5%。协商专家会直接给出产品的折扣，企业基本没有谈价的空间。据他了解，今年协商专家可能会引入保险机构精算师。

根据国家医保局安排，新版国家基本医保药品目录与商保创新药目录预计11月公布，2027年1月1日起执行。