就在大法官凯瑟琳·瑟尔沃尔就切斯特伯爵夫人医院的事件和露西·莱比的罪行展开调查前两个月，克里斯·亨利 KC 发布了一份关于安德鲁·马尔金森被“骇人听闻地”错误定罪强奸案的报告。

亨利在报告的开头呼吁法律界承认刑事法院会产生司法不公。亨利写道，一直到上诉法院的最高法官，该体系都“根深蒂固地……在文化上不愿”承认它“有时会犯错”，并且“完全无辜的被告有时会被定罪”。

他说，该体系需要一种承认错误可能发生的文化，并确保“在我们各自的角色中做出决定时，我们都意识到这种潜在的风险”。

瑟尔沃尔调查于2023年由当时的卫生大臣史蒂夫·巴克利设立，其依据是莱特比在切斯特伯爵夫人医院新生儿科（她曾在此担任护士）被判犯有谋杀七名婴儿和企图谋杀另外七名婴儿的罪行。瑟尔沃尔的调查范围旨在聚焦医院管理层，以及他们的行为和文化是否“导致未能保护婴儿免受露西·莱特比的侵害”。

许多知名专家已经审阅了证据，并表达了非常严重的担忧，认为该系统又一次犯下了错误，将一个完全无辜的人定罪。《卫报》报道称，有24位专家致函韦斯·斯特里廷，他在2024年工党赢得大选后接任卫生大臣，敦促他暂停调查或扩大调查范围，以审查是否存在司法不公的可能性。斯特里廷并未这样做。

在2024年9月的开庭陈述中，上诉法院法官瑟尔沃尔轻蔑地提到了对莱特比定罪的批评，称自2024年5月上诉法院拒绝莱特比上诉许可以来，“出现了大量的评论”，以及“所有这些噪音”给遇难者家属带来了痛苦。

“我无权去审查定罪，”她说。“上诉法院已经非常明确地做出了裁决。定罪成立。” 此次调查从一开始的核心前提是，医院管理层没有对顾问们关于莱特比的警告采取行动，并且应该更早地报警。这是瑟尔沃尔在她长达822页的报告中得出的中心结论。

她批评了在2016年6月，三胞胎（庭审中的婴儿O和P）死亡后，“高级管理人员在报警方面存在长期拖延”。整个过程中，人们一直认为警方，即柴郡警察局，是找出婴儿死亡原因的法医真相的唯一机构。

西尔沃尔在她的最后陈述中再次强调，她的调查“不是对莱特比的刑事定罪或罪行的调查”。但报告是基于莱特比有罪这一事实，并得出了毁灭性的结论：如果管理层能更快地采取行动保护这三名婴儿免受该护士的伤害，他们可能就不会死亡。

在利物浦市政厅宏伟的宴会厅里举行的漫长而艰苦的调查会议中，几乎没有哪个时刻真正探讨了这样一个悬而未决的问题：柴郡警方是否可能在案件处理上犯了灾难性的错误。

由著名加拿大新生儿科专家 Shoo Lee 博士领导的一大批英国和国际专家得出结论，认为不存在谋杀，只有脆弱的新生儿和早产婴儿，以及该部门的护理不当。Shoo Lee 博士一直坚称其研究被控方歪曲。

Thirlwall 详细听取了在考虑婴儿死亡和病情恶化时，医务总监 Ian Harvey、他的管理同事和顾问们所采取的行动。三位经验非常丰富的顾问病理学家在利物浦著名的儿童教学医院 Alder Hey 医院进行了尸检。他们没有发现任何故意伤害或怀疑有故意伤害的情况。

哈维曾要求阿尔德海儿童医院的病理学家重新审查他们的结论，他们确认了最初的发现。他还请伦敦皇家自由医院的顾问新生儿科医生简·霍顿博士审查了婴儿的死亡情况。她也没有发现任何故意伤害，但指出了该科室存在许多“次优护理”的方面。

哈维邀请了皇家儿科和儿童保健学院进行审查，该学院的团队得出了一个与全国各地妇产科和儿童科室熟悉的严峻结论：该科室的顾问人数不足，而且花在这些医疗脆弱婴儿身上的顾问时间不够，每周只有两次病房查房。管理层随后降低了该科室的级别，使其不再能够照顾早产婴儿。

Thirlwall 审查了所有这些程序，并得出结论，没有一个程序是充分的。她的结论是，当顾问们对 Letby 提出担忧时，本应立即启动保护措施，并应更早地报警。

因此，在两年时间里花费了 1800 万英镑进行如此大量的法律调查，这个问题仍然没有得到解答，也没有被允许解答：郡治安警察局和皇家检察署，以及他们聘请的作为专家证人的医生，是如何以及为何对死亡原因得出与之前所有审阅过相同医疗证据的专家截然不同的结论的？

而且，也没有允许与由 Lee 领导的新专家就他们为何从根本上不同意控方案件和定罪进行任何实质性接触。

在呼吁公众在马尔金森事件后提高警惕时，亨利表示：“司法不公会毁掉案件所有相关人员的生活，并使公众整体上不那么安全。”刑事案件审查委员会，这个负责将潜在的司法不公案件提交上诉法院的机构，仍在审查莱特比的申请以及随之提交的大量专家报告。与此同时，一项由资深法官主持的公开调查，从一开始就被设定为不考虑警方、皇家检察署和法院可能犯下的错误，并造成了可怕的不公。