首先，这是一个铭记在切斯特伯爵夫人医院死亡或受到伤害的婴儿及其家属的时刻，他们的悲痛因多年的拖延、机构否认和防御态度而加剧。我们至少应该为这些家庭做的，是下定决心做出正确的改变——不是那些舒适的改变，不是那些局部的改变，而是能够阻止更多可避免的死亡和伤害的改变。

蒂尔沃尔女法官的报告揭露了NHS管理层的彻底失败。当医生们敢于提出担忧时，他们遭到斥责，并被威胁转介至英国医学总会（GMC），这可能会终结他们的职业生涯。报告描述了一种在医疗领域再熟悉不过的“有毒的消极氛围”——一种绝望的掩盖和否认文化，将保全面子置于拯救生命之上。

举报者理应得到尊重，而非嘲笑或排斥。站出来对抗当权者需要勇气，英国医学会一直支持许多这样勇敢的医生。其中包括苏珊·吉尔比医生，她在同一家切斯特伯爵夫人医院拒绝对自己目睹的种种失职保持沉默。她遭到管理层令人震惊的压制行动的打压，今年早些时候因此获得了140万英镑的赔偿金。如果之前还不清楚，蒂尔沃尔已经将举报者的困境——以及最重要的，那些生命和健康处于危险之中的患者——鲜明地揭示了出来。

但这项调查的真正影响可能更为深远，直指我们如何看待NHS监管体系的核心。众所周知，医生和护士受专业监管机构——英国医学总会和护理与助产士理事会的管辖。如果我们的行为低于预期标准，就可能被调查、制裁、停职或吊销执照。这理所应当。监管保护患者，赋予公众信心，并明确表明医疗领域的权力必须始终伴随着问责。

鲜为人知的是，非医疗管理人员——即负责医院基本系统（如人员配备、建筑、设备和财务）的人员——并不承担这种问责制。事实上，非医疗管理人员是医疗系统中唯一没有监管机构的关键安全群体。一些在医疗服务中拥有最大权力的人却面临如此少的监督，这显得极其荒谬。将这一点与导致切斯特伯爵夫人医院（Countess of Chester）事件及其后续所有悲剧的权力滥用联系起来，并不困难。因此，我非常高兴地看到瑟尔沃尔（Thirlwall）直接解决了这个问题，并明确建议应该像对待其他英国国家医疗服务体系（NHS）专业人员一样，有权将这些管理人员除名。

她还建议英国政府认真考虑为非医疗管理人员设立一个法定监管机构，英国医学会（BMA）认为这早已是当务之急。对他们的监管不应与目前由负担过重的健康与护理专业委员会（Health and Care Professions Council）监管的其他十几个专业（如物理治疗师、营养师、放射技师等）混为一谈。他们需要也理应拥有一个专业的、专门的法定监管机构，以制定一套清晰且可执行的标准。

英国医学会不仅希望非医疗管理人员因不良行为而担心产生负面后果；我们更希望他们拥有高标准，以便更多人能够追求卓越。英国国家医疗服务体系的文化应当是欢迎员工和患者对缺陷提出担忧，并提供充足的资源来解决问题，这样监管良好的管理人员才能真正改善现状，而不是惩罚提出问题的人。

不过，那一天看起来仍然很遥远。尽管工党在宣言中做出了承诺，但调查认为这些监管变化将持续到2032年。与此同时，我们不知道还有多少不良或危险做法的例子会被仍然无法承担责任的管理者压制和忽视。

这绝不能成为大选后被搁置的承诺。政府必须立即开始创建法定监管机构，到本届议会结束时，受影响者的家人应该相信任何机构掩盖行为都将得到解决。为了我们的患者和同事--最终也为了管理者的利益--医生将推动这些变革更快地实施。问责制很重要。

Tom Dolphin博士是伦敦的一名顾问麻醉师，也是BMA理事会主席