报告发现，巴基斯坦新生儿病房没有火灾警报器或洒水装置，火灾造成14人死亡上个月伊斯兰堡新生儿病房发生火灾，造成14名新生儿死亡对上个月造成14名婴儿死亡的巴基斯坦医院火灾的官方调查发现，新生儿病房缺乏火灾警报器和洒水装置，而消防员报告说，逃生路线被“锁定或阻碍”。

一名要求匿名的消防员告诉英国广播公司，他从其他救援人员那里听说，进入伊斯兰堡的巴基斯坦医学科学研究所（PIMS）医院“极其困难”。

“门是锁着的，所以他们必须冲破窗户才能进入。即使进去后，通往病房的门也是锁着的。“PIMS尚未对该报告及其调查结果发表评论。消防员说，大火一被扑灭，他就赶到了。

他说，“我甚至很难描述我们所看到的”。“[婴儿]上方的医疗设备已经融化并倒塌在他们身上。由一名退休高级公务员领导的调查委员会的报告发现“系统性和机构性的失败”，这意味着最初的电火花变成了“灾难”。

8月26日上午，巴基斯坦一家医院发生火灾，造成14名婴儿死亡。

阿卜杜勒·加福尔和他的母亲在附近的一个病房里，他的母亲是一个病人，当他听到有人警告说，火灾已经爆发。他上楼去看能不能帮上忙。

“整个病房都是烟雾，我们什么也看不到，”他告诉英国广播公司。

外面走廊的闭路电视显示火势蔓延的速度有多快。据报道，第一次出现问题的迹象是在38岁，当时可以看到一名护士从病房跑出来寻求帮助，20秒后带着一名保安回来。

另一名护士拉齐亚·诺琳（Razia Noreen）冲进了病房，几秒钟后她抱出了一个婴儿——那个婴儿是唯一幸存下来的。

报告称，不到一分钟的时间里，浓烟就遮住了摄像头，使得现场情况无法被拍摄下来。

她的新生儿侄女和嫂子（Hivsa Walid）当时也在隔壁的病房里。几小时后，她告诉BBC：“我们听到了巨大的嘈杂声，当看到婴儿病房里冒出烟雾时，才意识到发生了火灾。”

“那一刻，我完全不明白发生了什么。我们只想着赶紧下楼、自救。”

上个月，一些遇难婴儿的葬礼已经举行。火灾发生当天，当局推测火灾可能是由病房内的空调设备产生的火花引发的。

报告认为这一推测很合理，因为火灾很可能是由电线过热引起的；不过具体是哪种电气故障导致的火灾，目前仍不清楚。火势迅速蔓延，点燃了塑料制品、医疗设备以及垃圾桶。

病房里有许多婴儿需要依靠氧气设备维持生命，不过报告指出：虽然氧气可能加速了火势的蔓延，但并没有证据表明氧气系统本身为火势的扩散提供了途径。

虽然这些空调设备之前已经过维护，但这种维护并不等同于全面的安全检查。早在2018年，医院就已经决定更换和升级这些空调设备，但直到8年后这些工作仍未完成。

报告还指出，医院里根本没有正常运行的烟雾检测系统、火灾报警器或喷水灭火系统。此外，也没有证据表明病房内的工作人员接受过相关培训，也不知道他们是否曾经演练过如何疏散这些新生儿（其中许多婴儿都是早产儿或身体状况极其脆弱的）。多位目击者描述了医院当时的混乱与恐慌场面。

“应该有灭火器和协议，但没有人采取任何行动，”瓦利德说。“每个人都在奔跑。“加福尔说，他是七八人试图找到消除浓烟的方法的一员;他们在消防员到达之前设法打破了走廊尽头的玻璃板。

报告称，紧急服务部门直到54点才收到火灾通知，距离火灾开始近20分钟。据称，第一批救援人员于凌晨1点抵达。

与接受英国广播公司采访的消防员一样，加福尔还表示，救援人员很难通过医院的一些大门。

当时，医院执行主任告诉英国广播公司新闻，由于之前政府医院发生过婴儿绑架事件，新生儿病房的门没有锁，而是有人看守。

报告称，虽然“出于安全目的，普通的通行限制可能是合法的……但它们不能在需要时导致指定的紧急路线无法通行。“报告还发现，医院之前曾收到过有关火灾风险的警告。一个月前，疗养院发生火灾，引发烟雾探测、警报和一般消防准备方面的问题。

报告称，医院及其高级管理层“对未能将已知风险、事先警告和分配的职责转化为有效的安全系统负有主要机构责任”。

巴基斯坦总理已指示调查的短期措施在未来三个月内实施，并下令对公共和私人办公室和建筑物进行消防安全审计。他还暂停了八名官员的职务，并要求对他们提起刑事诉讼。目击者称巴基斯坦医院门紧锁，火灾造成14名婴儿死亡