中保协表示，示范条款有助于进一步规范产品设计、明确保险当事人权利义务，提升条款的科学性和可及性，更好满足人民群众日益多样化的风险保障需求。图：视觉中国

　　【财新网】日前，中国保险行业协会（下称“中保协”）分别针对短期医疗险、长期医疗险和惠民保，发布三份示范条款的征求意见稿。意见反馈截止时间为9月24日。

　　所谓“示范条款”，是指规范保险合同内容的行业示范性参考文本。中保协表示，示范条款有助于进一步规范产品设计、明确保险当事人权利义务，提升条款的科学性和可及性，更好满足人民群众日益多样化的风险保障需求。

　　值得关注的是，除了示范条款，中保协此前还透露，其还在研制医疗险药品保障清单，也即针对商业医疗保险的“药品目录”。

　　中保协在此次征求意见稿的起草说明中显示，在特定药品费用保障方面，“示范条款明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖协会发布的商业健康保险药品保障清单”。这意味着中保协制定的药品清单一旦落地，将通过与示范条款的配套衔接，成为各类医疗险产品制定药品保障范围时需要遵循的行业标准。虽然其并非行政法规意义上的强制性目录，但对保险的产品设计形成了较强的约束力。

　　在此之前，国家医保局曾于2025年12月推出一份商保创新药目录，纳入了19款高价值创新药（后有一款退出）。随后，各地惠民保开始陆续将目录药品收入其中。但这份目录并不具有强制性，根据健康咨询公司艾社康的统计，在设置特药责任的惠民保中，平均仅有4.85款商保创新药目录药品被纳入，各地保障力度也明显分化。

　　中保协表示，示范条款与药品清单的配套衔接，为药品保障清单落地实施和动态调整预留衔接空间，进一步满足人民群众看病用药需求，促进保险、医疗、医药产业协同，支持生物医药新兴产业高质量发展。

　　据财新了解，中保协制定这份药品清单的思路遵循“以客户需求为导向”，目前已筛选出100多款药品，数量明显多于国家医保局的商保创新药目录（参见财新我闻《两份药品目录背后的世纪大和解｜医保、商保协同之路之一》）。

　　而评审阶段主要参考的是保险行业和医药行业的建议：50多家保险公司的投票结果占到60%的权重，另有40%的权重交由30名医学专家，双方共同评分。其中，保险公司基于过去的理赔经验，择出C端客户最感兴趣的药品；而医学专家负责筛选出一些创新性、临床实用性较高的药品。此外，如果药企方面承诺共担赔付，也将作为评分依据获得加分。评分较高的药品，将被纳入优先级较高的清单。

　　从此次中保协制定的示范条款内容来看，还主要涵盖了以下内容：

　　一是保险合同构成：明确保险合同的组成文件、提供的保障、保险金给付、保险费支付、合同内容变更以及明确说明与如实告知等其他需要关注的事项。统一规范“首次投保”“合理且必要”“确诊初次发生”“专科医生”等 24 个常用概念的释义。

　　二是保险责任：围绕医疗费用补偿的核心功能，明确住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定药品费用、质子重离子医疗费用等保险责任的保障范围和赔付标准，规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式。

　　三是续保与费率调整：对于短期医疗保险，明确“不保证续保”要求；对于费率可调的长期医疗保险，明确费率调整的触发条件、调整时间、调整上限、调整流程以及信息披露要求。

　　四是消费者权益保护：规范责任免除条款，通过显著标识予以重点提示，鼓励保险公司减少责任免除事项；规范理赔申请材料、理赔时限等服务标准，提升理赔时效；明确 “免赔额” 抵扣逻辑规则，鼓励突发危、急重病情形可突破约定的医疗机构范围；明确保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息，强化消费者权益保护。

　　五是明确使用规则：示范条款中的黑色字体且无单下划线内容为基础条目，保险公司全文引用；红色字体且无单下划线内容为选择条目，若选择使用则全文引用；单下划线部分由保险公司结合实务自行填写；在基础条目、选择条目之外，允许保险公司根据实务增加内容，兼顾通用性与灵活性。