一月份，Jeff La Marca拿到了热门减肥药Zepbound的处方。但他负担不起每月750美元的价格。
随后，Medicare启动了一个为期18个月的试点项目，为部分参保者提供GLP-1药物，每月仅需50美元。La Marca以为他终于能负担得起这种药了。
“我想，‘谢天谢地，有了一条路，’”住在纽约州巴斯金里奇的La Marca说，他尝试过多种饮食和锻炼方案。但这位68岁老人的喜悦是短暂的。他的试点项目申请被拒绝了。
La Marca患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停，这是将患者排除在Medicare GLP-1桥梁项目每月50美元价格之外的几种诊断之一。
通知没有说明他被拒绝的原因。他认为，如果没有这个诊断，他本可以凭借体重获得资格。
“我肥胖，病态肥胖，BMI为42。我做过四次心脏搭桥手术。我有中风风险。我是糖尿病前期。然而我却得不到它。我非常愤怒，”他说。
大约五分之一的美国成年人服用过GLP-1药物，其中大多数人（包括有健康保险的人）表示这些药物难以负担。联邦法律长期以来一直禁止Medicare覆盖仅用于减肥的药物，这就是为什么Medicare GLP-1桥梁项目在7月推出时引起了巨大轰动。
这是一个短期试点项目，Medicare提供三种GLP-1药物的减肥和体重管理覆盖，以观察这是否能在以后为Medicare节省资金。符合条件的患者必须参加Medicare D部分，这是Medicare的处方药覆盖附加项。
尽管人们必须拥有D部分保险才能符合资格，但预授权请求并不通过保险公司提交，而是提交给由医疗保险和医疗补助服务中心承包商运营的独立系统。
该试点包括Wegovy、Zepbound的KwikPen制剂和口服药物Foundayo。
在该试点下，许多BMI为35或更高（肥胖上限）的Medicare受益人，如果被开具处方，就有资格获得其中一种药物的覆盖。那些BMI在27至34之间且符合其他条件的人，如果同时患有某些健康状况，如糖尿病前期或心血管疾病，也可以符合资格。
但细则中有一个区别，让像La Marca这样的患者感到困惑。桥梁项目下的50美元价格仅适用于仅因减肥而使用该药物的人。
任何患有FDA批准GLP-1治疗的相关疾病（如2型糖尿病或中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停）的人，都会被转回他们的Medicare D部分处方药计划，该计划可能要求GLP-1药物的共付额每月数百美元。
“桥梁项目旨在针对那些无法通过D部分获得GLP-1覆盖但会因减肥而受益的人，”KFF的Medicare政策项目主任Juliette Cubanski说。KFF是一家健康信息非营利组织，包括KFF健康新闻。
Medicare补贴这些药物的成本将在很大程度上取决于有多少人使用该计划，联邦政府尚未发布估计。
Cubanski估计有380万人符合资格，如果其中四分之一的人加入桥梁项目并在整个18个月内保持治疗，Medicare将花费约33亿美元。如果四分之三的人加入，成本可能升至100亿美元。
如果政府扩大该计划，将另外590万超重且已经通过Medicare D部分有资格获得GLP-1覆盖的人包括在内，该计划的成本将再增加数十亿美元。
该示范项目的最初几周是积极的，大多数预授权请求在12小时内完成，CMS发言人Timothy Foster说。
“这使数千名符合条件的受益人能够在全美药房获得GLP-1减肥药物，”Foster说。
像La Marca这样的患者陷入了困境，他们有资格获得D部分对GLP-1的覆盖，但面临更高的费用分摊。
“‘覆盖’并不总是意味着‘负担得起，’”初级保健医生Taylor Lacy说，她自称是GLP-1的“大力支持者”，在堪萨斯州罗兰帕克的向日葵医疗集团执业。她说，桥梁项目留下了医疗需求最大的患者。
她指出，许多Medicare患者已经必须处理预授权，并花费数月时间尝试替代的、通常更便宜的治疗方法，这一过程称为阶梯疗法，最后才获得批准——结果到了药房柜台，发现他们的GLP-1共付额每月要花200到600美元，甚至更多。
研究Medicare保险公司如何覆盖GLP-1的研究人员发现，受助者面临自付费用增加，几乎所有计划现在都要求预授权，这可能使获取药物更加困难。
保险行业贸易组织AHIP的发言人Chris Bond将责任归咎于制药商的价格，“这些价格由他们单独设定，也只有他们能降低。”La Marca的保险公司拒绝回答关于La Marca案件的具体问题。
目前，La Marca的GLP-1处方仍未配药。严重的睡眠呼吸暂停诊断有助于确定他的医疗需求，但也将他排除在折扣计划之外，而该计划本可以使费用在他可承受范围内。
当他反思自己的上诉和死胡同时，La Marca停顿了一下，眼中充满了沮丧的泪水。
“这现在是我的追求，因为这是我改善健康的唯一机会，”他说。“这是唯一剩下的。我已经尝试了一切。”