任何关心美国4万亿美元债务负担的人都应该认真审视医疗保险。在未来十年里，这项针对老年人的医疗计划将占政府借款的一半以上，而目前这一比例约为三分之一。

愤世嫉俗者可能会问，再多一万亿美元又怎样？然而，未能控制支出会产生真正的后果。不断增加的债务意味着更高的利率——这使得买房或创业变得更加困难。忽视医疗保险支出的快速增长，就是忽视一场酝酿了几十年、迫在眉睫的财政危机。

多种因素汇聚在一起，使医疗保险走上了危险的轨道，其中人口结构是首要因素。2020年，65岁及以上的成年人占美国人口的17%。到2060年这一比例将上升至四分之一左右，使医疗保险的参保人数增至9100万。与此同时，更好的药物和技术进步正在延长预期寿命。

长寿并不总是纯粹的好事。近70%的医疗保险受益人患有多种慢性病。因此，照顾老龄化、多病人口的成本急剧上升。考虑到一个95岁老人的医疗保险成本几乎是一个70岁老人的两倍，一个20世纪60年代的计划正在艰难地支持一个寿命活到80多岁和90多岁的人口，这也就不足为奇了。

至少可以说，扭转这种趋势将是困难的。抵消人口老龄化需要更多的移民或更高的税收——或者两者兼有。抗击慢性病需要改变生活方式并增加获得初级保健的机会。降低药品和医院开支需要价格透明、竞争以及对不良企业行为的打击。这些问题是21世纪最棘手的政策挑战之一。

从短期来看，医疗保险的财政需求需要立即干预。根据最新的受托人报告，支付住院费用的基金将在2033年耗尽其储备。相比之下，涵盖医疗保险最大开支（看病和处方药）的补充基金在设计上是取之不尽的。然而，依赖无上限的收入来源只会推迟艰难的选择，使糟糕的情况变得更糟。与此同时，国会认为没有理由认真对待无力偿债的威胁。

迅速采取行动对于遏制问题至关重要。一个有用的第一步是增加为补充基金筹集的收入。根据胡佛研究所的数据，目前收入超过50万美元的老年人，仅看病一项，每位受益人每年就获得1500美元的补贴。在十年内逐步取消对最富有的美国人的这种待遇将节省1000亿美元。其他掩盖医疗保险真实成本的政策——例如，降低自付费用但鼓励老年人寻求比实际需要更多服务的额外保险——应该（谨慎地）缩减规模。美国每年在不必要的医疗上花费数千亿美元。

即使是像这样的微小调整也将面临激烈的政治反对——然而，零敲碎打的改变肯定达不到最终的要求。最后，国会将别无选择，只能正面应对国家的财政挑战，制定一个持久且全面的削减开支和增税计划，且不限于医疗保险。与此同时，未能对该计划做出必要的、直接的修改以延长其偿付能力是没有任何借口的。

换个角度看，普通双职工已婚夫妇每缴纳1美元的终身税，就能获得约3美元的医疗保险福利。总得做出妥协——立法者需要在为时已晚之前采取行动。

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